BỆNH ÁN HẬU PHẪU SỎI NIỆU QUẢN

Bệnh án hậu phẫu, Khoa Ngoại Niệu – Ghép thận, Tuần 5, Nguyễn Trịnh Kim Quang, Tổ 5, 2012A,2014-2015

I. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên BN: NGUYỄN TẤN V. Giới tính: Nam

SN 1967 (48T)

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau hông lưng (P)

III. BỆNH SỬ:

Ngày NV, BN đau âm ỉ vùng hông lưng phải, đau đột ngột, cơn đau tăng dần, không lan, không tư thế giảm đau, BN không nôn ói, không sốt. BN đến khám tại BV 115, được chẩn đoán sỏi niệu quản (P) + Sỏi thận (T). –> BN NV và được chỉ định phẫu thuật lấy sỏi.

Bạn đang xem: Bệnh Án Hậu Phẫu Sỏi Niệu Quản

Cận lâm sàng trước mổ

– Thận phải ứ nước độ III, 1/3 trên niệu quản Phải có sỏi #14mm

– Thận trái rải rác nhiều sỏi dmax# 14mm, không ứ nước

Kết luận: Thận phải ứ nước độ III doi sỏi kẹt niệu quản.

*

Xquang ngực thẳng:

*
Xquang bụng đứng KUB

*
Kết quả Xquang bụng KUB

*

BC: 11,6 k/uL

Neu: 6,8

Neu%: 58,4%

Lym: 2,8 k/uL

Lym%: 24,1%

Mono: 0,7 k/uL

Mono%: 6,1

Baso: 0,1 k/uL

Baso%:0,9%

Eos: 1,2 k/uL

Eos%: 10,5 %

HC: 5,58 M/uL

Hgb: 13,2 g/dL

Hct: 44,0 %

MCV: 78,8 fL

MCH: 23,6 pg

MCHC: 30,0 g/dL

RDW-CV: 14,9%

PLT: 178 MPV: 10,2

– Đông máu:

PT: 12.8 s

PT activity: 107% Nhóm máu O+

INR 0,96

Ion đồ: Na+: 140mmol/L K+: 3,8 mmol/L Cl-: 103 mmol/L

Gluco: 79 mg/dL HbA1c 6.0%

Ure: 25,7 mg/dL

Cre: 1,33 U

eGFR/MDRD: 46,53 ml/min/1,73m2

Total Cholesterol 170 mg/dL

Triglycerides 131 mg/dL

AST: 22 U/L

ALT: 17 U/L

Acid uric 9,5 mg/dL

Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:

– Glucose nước tiểu: NORM mg/dL

– Bilirubin: NEG mg/dL

– Ketone: NEG mg/dL

– Tỉ trọng nước tiểu 1.010

– Máu trong nước tiểu: 5o/uL

– pH : 6,5

– Protein 75 mg/dL

– Urobilinogen NORM mg/dL

– Nitrite: NEG mg/dL

– BC: 300 /uL

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi niệu quản (P)

Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi hông lưng (P) lấy sỏi.

13h4′ (Bắt đầu) -> 14h50′ (Mổ xong).

Trình tự phẫu thuật:

-BN nằm nghiêng (T).

– Tạo khoang sau phúc mạc bằng túi khí.

– Đặt 3 trocar.

– Bóc tách khoang sau phúc mạc tìm niệu quản, xẻ niệu quản (P) lấy sỏi. Khâu phục hồi bằng 3 mũi vinyl 4.0. Đặt dẫn lưu, khâu đóng các lỗ trocar. Khâu da.

*

Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản (P)

Hậu phẫu ngày 1

IV. TIỀN CĂN:

a. Bản thân: Bệnh viêm khớp, phát hiện >5 năm, chưa rõ thuốc điều trị.

– Hút thuốc lá 20 gói năm

– Uống rượu, lượng chưa rõ.

b. Gia đình: Người em trai bị nhồi máu cơ tim

1. Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút, Nhiệt độ: 370C, Nhịp thở: 20 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg

2. Tổng trạng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng

– Không dấu sao mạch , không dấu bàn tay son.

– Thể trạng thừa cân (BMI = 23,2)

3. Đầu mặt cổ:

– Cân đối, không sẹo, không vẹo.

– Tuyến mang tai không sưng, tuyến giáp không to

– Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách

– Tĩnh mạch cổ không nổi.

Xem thêm: Cách Làm Món Thịt Heo Giả Cầy Heo Ngon, Cách Nấu Giả Cầy Heo Ngon

4. Ngực

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn.

– Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 84 nhịp/phút, không âm thổi, không ngoại tâm thu, không rung miu, không ổ đập bất thường. Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái.

– Phổi gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rales.

5. Bụng

– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

– Rốn không lồi, không rỉ dịch.

– Nhu động ruột 4 l/phút, không âm thổi ở ĐM chủ bụng và ĐM thận.

– Gõ trong khắp bụng

– Gan lách không sờ chạm

– Ống dẫn lưu: vùng hông lưng (P), không còn dịch chảy dịch, không sưng nề vùng quanh ống dẫn lưu.

+ Thận – Tiết niệu:

– Chạm thận (-)

– Bập bệnh thận (-)

– Đau vùng thận (P)

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN – ĐẶT VẤN ĐỀ:

BN nam, 48 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng P. Hậu phẫu phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản P ngày 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy BN có các vấn đề sau:

– Hậu phẫu ngày 1 phẫu thuật nội soi lấy sỏi kẹt niệu quản P

– Tình trạng ống dẫn lưu: không còn dịch chảy dịch, không sưng nề vùng quanh ống dẫn lưu.

VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

– Hậu phẫu ngày 1 phẫu thuật nội soi lấy sỏi kẹt niệu quản phải.

VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

– BN hậu phẫu ngày thứ 1, sinh hiệu ổn, BN còn dau9 vùng hông lưng P, tình trạng đau có thể là đau do trải qua ca phẫu thuật, cần làm thêm siêu âm bụng kiểm tra.

IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu, đông máu, Glucose tĩnh mạch, Ion đồ

– eGFR/MDRD, Ure, Creatinin, Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.

– INR

– Total Cholesterol, Triglycerides

– Acid uric

– AST, ALT

– X Quang ngực thẳng.

Đề nghị thêm Siêu âm bụng lần 2 để kiểm tra tình trạng ứ nước ở thận và tình trạng sỏi còn sót hay không.